Nehmen Sie sich einen Moment Zeit und beantworten Sie ein paar kurze Fragen.
Wir sagen Ihnen, ob für Sie eine Laserbehandlung grundsätzlich in Frage kommt.

Persönliche Daten HerrFrau

NameVorname
StraßePLZ/Ort
E-MailTelefon
Alter

Welche Tatsachen treffen auf Sie zu? Meine Brille beeinträchtigt mich im Beruf oder in der Freizeit, sie stört z.B. beim Sport.
Meine Kontaktlinsen vertrage ich nicht oder nur sehr schlecht.
Meine Dioptrienzahl ist seit mehr als zwei Jahren konstant oder
hat sich nur geringfügig verändert.
Ich bin nicht mehr im Wachstum und mindestens 18 Jahre alt.

Ich leide an einer der folgenden Erkrankungen: Hornhauterkrankungen
Star
Netzhautschäden
Diabetes
Trifft alles nicht zu.

Kurzsichtig, weitsichtig, stabsichtig? Ich bin kurzsichtig und benötige meine Brille/Kontaktlinsen,
um in die Ferne sehen zu können.
Ich bin weitsichtig und benötige meine Brille/Kontaktlinsen,
um in der Nähe sehen zu können.
Ich bin stabsichtig (Hornhautverkrümmung).
Ich bin "alterssichtig" und benötige meine Brille nur zum Lesen.

Folgende augenärztliche Untersuchungsdaten sind mir bekannt

Sehfehler (Refraktion in Dioptrien):

linkes Auge: rechtes Auge:

Sehschärfe (Visus):

linkes Auge: rechtes Auge:

Sonstige Anmerkungen

Bitte teilen Sie mir mit, ob eine Augenlaserbehandlung für mich in Frage kommt.

Eine abschließende Beurteilung ist nur nach einer eingehenden augenärztlichen Beratung und Untersuchung möglich.

Augenklinik		Mühldorf
Stadtplatz 46	·	D-84453 Mühldorf
Tel: +49 8631 9909803	·	Fax: +49 8631 13800